炎症性肠病（IBD）是一种病因未明、主要累及消化道的慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），具有复发性和进展性。随着疾病进展，严重影响患者生活质量，手术、住院及并发症风险等也显著增加1。由于糖皮质激素、5-氨基水杨酸（5-ASA）等传统药物的疗效不佳及副作用较多，生物制剂已成为国内外权威指南推荐的传统治疗疗效不佳或无法耐受的IBD患者的一线治疗方案2,3。指南还强调，对于门诊的中重度UC患者，应尽早使用生物制剂，而非在5-ASA治疗不佳后再使用2。
目前的生物制剂主要分为两种，一种是以抑制抗炎症细胞因子为主、进而抑制免疫反应的系统性生物制剂，如抗肿瘤坏死因子（TNF-α）药物等；另一种是以抑制肠道淋巴细胞迁移，从源头阻断肠道炎症因子的级联放大过程的肠道选择性生物制剂，如抗整合素类药物4。本篇内容将结合最近发表的循证依据，分析对于IBD患者如何选择一线治疗方案可能更好改善预后结局。
5年随访研究提示，抗TNF药物一线治疗的剂量强化率和停药率较高
抗TNF-α药物是IBD治疗常用的生物制剂之一，但高达40%的患者对诱导治疗无应答（PNR），且24%-46%的患者治疗后随着时间延长失应答（LOR）。尽管已有较多对比评估了不同抗TNF-α药物治疗IBD患者的真实世界研究，但仅有少数研究进行了比较长的时间，且是基于对健康保险数据库来源而非临床数据的分析。
有鉴于此，最近发表的一项回顾性观察性多中心VERNE研究5，纳入西班牙的24医院，对生物制剂初治的IBD患者一线使用抗TNF-α药物的长期治疗情况进行分析，并评估是否需要治疗强化和停药率。研究纳入例首次使用抗TNF-α生物制剂治疗的IBD患者，包括例CD患者和例UC患者，治疗后的中位随访时间均为59.8个月。
结果显示，分别有28.9%的CD患者和37.1%的UC患者需要进行抗TNF-α治疗强化，治疗强化的方案如表1所示，在CD和UC患者中，使用最多的强化方案为同时增加给药剂量和缩短给药间隔，均有超过40%的患者采取此方案。两组从初始治疗至剂量强化的时间分别为14.3个月和5.3个月（P=0.）。
表1.接受TNF-α治疗的IBD患者随访期间的治疗强化方案和至强化时间
随访期间分别有47.4%的CD患者和56.0%的UC患者停止了抗TNF-α治疗。除治疗缓解外，40.7%的CD患者和40.5%的UC患者因PNR、LOR、部分应答（PR）和副作用（SE）等而停药，其中LOR是最常见的停药原因，见表2。
表2.接受TNF-α治疗的IBD患者治疗随访期间除治疗缓解外的停药情况
该研究是首个对IBD患者使用抗TNF-α治疗初始无应答或继发性失应答进行评价的长期回顾性研究，并在真实世界情况下对抗TNF-α初治的IBD患者的治疗方案进行评价。结果显示，尽管抗TNF-α药物已被广泛应用于传统治疗失败的IBD患者的一线治疗，该治疗选择和较高的治疗强化率和停药率相关。生物制剂未经治的IBD患者使用抗TNF-α药物一线治疗后，超过1/3需要进行剂量强化，且UC患者较CD患者至剂量强化的时间显著更短；超过40%因疾病控制不佳而停药，＞1/3的患者因失应答停药。
综合多项循证证据，肠道选择性生物制剂或是IBD患者一线治疗的较好选择
抗TNF-α药物作为最常用的系统性生物制剂，用于IBD一线治疗尚有一定的局限性。肠道选择性生物制剂维得利珠单抗可特异性拮抗α4β7整合素，阻断α4β7整合素与肠道血管内皮细胞表达的黏膜地址素细胞黏附分子1（MAdCAM-1）的结合，从而阻止Ｔ淋巴细胞从血管中迁移至肠黏膜，减轻肠道局部炎症反应6，其一线治疗IBD的结果如何？来看看最新发表的两项研究怎么说。
Part1
生物制剂初治者使用维得利珠单抗疗效和安全性良好
一项系统性综述和荟萃分析评估了维得利珠单抗一线治疗生物制剂未经治的IBD患者的疗效和安全性7。该分析纳入79项临床研究，患者分为两组，一组为生物制剂未经治的例UC患者和例CD患者，另一组为生物制剂经治的例UC患者和例CD患者。结果显示：
临床应答方面：在生物制剂初治患者中，UC患者第14周和第52周的临床应答率分别为66.0%（95%CI：50.0%–79.0%，I2=83%）和69.0%（95%CI：60.0%–78.0%，I2=46%）；CD患者的分别为69.0%（95%CI：48.0%–86.0%，I2=85%）和69.8%（95%CI：59.4%–79.3%，I2=68%），且绝大多数时间点生物制剂初治的UC和CD患者较经治患者的临床应答率更高；
临床缓解方面：在生物制剂初治患者中，UC患者第14周的临床应答率为40.0%（95%CI：27.0%–54.0%，I2=85%），且第52周时，无论在观察性研究还是干预性研究中均分别增加至63.9%（95%CI：47.0%–79.2%，I2=36%）和54.0%（95%CI：26.7%–80.0%，I2=99%）；CD患者第14周和第52周的临床应答率分别为54.0%（95%CI：42.0%?66.0%，I2=23%）和61.7%（95%CI：55.2%–68.1%，I2=0%）；
黏膜愈合方面：无论在观察性研究（RR=1.55，95%CI：1.16–2.07，I2=49%）还是干预性研究（RR=1.43，95%CI：1.14–1.79，I2=0%）中，生物制剂初治的UC患者较经治患者第52周的黏膜愈合率均显著更高，在生物制剂初治CD患者中也较经治患者更高；
安全性方面：生物制剂初治的UC和CD患者的严重不良事件发生率分别为5.0%和4.0%，且UC患者的发生率较经治组患者显著降低（RR=0.29，95%CI：0.09–0.95，I2=0%）。
总之，这项系统综述和荟萃分析表明，对于生物制剂初治患者来说，维得利珠单抗一线治疗的疗效和安全性良好，第52周时UC和CD患者的临床缓解率约60%，且在多个评估终点，生物制剂初治组患者较经治组患者的疗效更优。提示我们，在临床实践中，维得利珠单抗应当作为生物制剂一线治疗IBD患者的优选方案。
Part2
UC患者一线使用维得利珠单抗较抗TNF-α治疗的疗效和安全性更佳
另一项多中心回顾性观察性队列研究比较了临床实践中UC患者使用维得利珠单抗或抗TNF-α治疗的疗效和安全性8。研究共纳入例UC患者，其中接受维得利珠单抗和抗TNF-α治疗的患者分别为例和例，中位随访时间近一年（天）。采用倾向性评分模型评估了安全性结果，包括严重不良事件（SAE）和严重感染，以及疗效结果，包括临床缓解、无激素临床缓解、深度缓解（同时达到临床和内镜缓解）和无激素深度缓解（同时达到无激素临床缓解和内镜缓解）。亚组分析将接受维得利珠单抗治疗的患者分为抗TNF-α未经治和经治患者、英夫利西单抗治疗组和抗TNF-α经皮治疗组（阿达木单抗和戈利木单抗）。
结果显示，整体队列人群中，维得利珠单抗治疗组和抗TNF-α治疗组的SAE风险（HR，0.；95%CI：0.-1.）和严重感染风险（HR，1.；95%CI：0.-2.）无显著差异（见图1）。但在抗TNF-α未经治组患者中，维得利珠单抗治疗与SAE风险显著减低有关（HR，0.；95%CI：0.–0.）。
图1.维得利珠单抗对比抗TNF-α治疗的安全性结果
疗效方面，维得利珠单抗治疗组较抗TNF-α治疗组更易达到临床缓解（HR，1.；95%CI：1.–2.）、无激素临床缓解（HR，1.；95%CI：1.–2.）和无激素深度缓解（HR，2.；95%CI：1.–5.），见图2、图3。亚组分析证实维得利珠单抗治疗较英夫利西单抗（HR，1.；95%CI：1.–2.）和经皮抗TNF治疗（HR，1.；95%CI：1.–2.）的临床缓解比例更高。
图2.维得利珠单抗对比抗TNF-α治疗的临床缓解结果
图3.维得利珠单抗对比抗TNF-α治疗的无激素临床缓解和无激素深度缓解结果
总之，该研究结果证实，在抗TNF-α未经治的UC患者中，维得利珠单抗治疗较抗TNF-α治疗的缓解率更高，SAE发生率更低，为UC患者选择合适的生物制剂治疗顺序提供了方向。
总结
IBD的复发性和进展性使得其治疗较为困难，如何选择合适的一线治疗方案，让患者的获益的风险平衡达到最大化，是当前临床
本文编辑：佚名
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