今天交流的主题是胃癌前病变如何活检。
本次内容分为三个部分，首先复习一下胃癌前病变的定义，第二介绍胃癌前病变活检的一些方法，最后对于疑似已经发生肿瘤病变的情况如何活检。
胃癌前病变的定义。
胃癌前病变是指具有恶性转化可能的胃粘膜病理改变，包括胃黏膜萎缩，肠上皮化生、上皮内瘤变（也称异型增生）。
目前上皮内瘤变是公认的最直接的胃癌前病变，也是胃癌防治的关键环节。
胃癌预防主要在于早期发现、早期治疗，对于高危人群进行随访和监测。
胃癌前病变通常为多灶性病变，内镜诊断敏感性较低，往往需要结合病理结果进一步明确。但由于胃内黏膜缺乏精确的定位标志，复查胃镜时再次活检极易出现定位的偏差，甚至造成漏诊。
如何对胃癌前病变病灶进行准确定位仍是亟待解决的临床技术难题。
年我国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识中指出对于疑为萎缩性胃炎者，应在胃角、胃窦距幽门2-3cm的大弯侧和小弯侧、胃体距贲门8cm的大弯侧和小弯侧（胃体中部大小弯），共取材5块进行活检。
图中箭头标出建议活检的位置。
目前也有更先进的活检技术，叫做定标活检技术。
图中显示的为定标活检后胃窦部的图像，黏膜发黑处为定标活检位置。
定位活检技术（markingtargetingbiopsy，MTB）是由浙江大学姒健敏教授等首先提出，通过特制的定标活检钳进行活检同时于同点染色标记??便于复检识别。
该方法安全、有效并且操作简便。定标活检钳为一次性使用，可防止交叉感染。
应用的定标液(印度墨)是使用最广泛的医用染料之一，广泛用于皮肤文身术，无不良反应，用于胃肠道也同样安全。
定标活检技术应用对象：
慢性胃炎OLGA/OLGIM分期III、IV患者
或者胃癌筛查评分为高风险患者，如发现有可疑上皮内瘤变或者异型增生病变建议应用胃黏膜定标活检。
年国际萎缩研究小组提出了胃黏膜炎性反应、萎缩程度和范围的分级、分期标准，即慢性胃炎OLGA分级分期系统，
根据胃窦、胃体的萎缩程度将慢性胃炎分为0-IV期。
OLGAIII、IV分期与胃癌密切相关，但是医师间判断的一致率相对较低。
因此又在年提出根据胃黏膜肠化生的OLGIM分期标准。与OLGA相比OLGIM可使大约1/3病例的分期下调，按OLGA分期定为高危的病例中，小于1/10的病例则被OLGIM分期定为低危。临床上推荐二者结合使用。
根据年中国早期胃癌筛查流程专家共识意见将我国胃癌筛查目标人群定义为年龄40岁且符合以下任一条件者：
（1）胃癌高发地区人群；
（2）HP感染者；
（3）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、恶性贫血等胃癌前疾病；（4）胃癌患者一级亲属；
（5）存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
根据新型胃癌筛查评分系统，将评分17-23分、属于胃癌高危人群确定为胃黏膜定标活检监测对象。对这类患者，如发现有可疑上皮内瘤变或者异型增生病变建议应用胃黏膜定标活检。
定标活检部位选择：
（1）明显的或孤立的“肠化结节”，中央呈“橘红色无结构”改变，或伴糜烂、黏膜出血。（2）明显的萎缩背景下局部或孤立的“片状红斑”。
（3）褪色区域，异常血管，或血管透见消失等。
（4）其他可疑胃癌前病变或早癌病变。
图中显示孤立的“肠化结节”，中央呈“橘红色无结构”改变。
图中显示明显的萎缩背景下局部或孤立的“片状红斑”。
图中显示褪色区域，异常血管，或血管透见消失等。
定标活检操作流程：
（1）规范化胃镜检查，清晰暴露可疑部位，最好行电子染色、化学染色或放大观察确定目标部位。
（2）定标活检钳连接预吸好定标液的注射器，经活检孔道接近病变部位。
（3）预排空：定标活检钳推注0.1ml黏膜注射针推注1.2ml，可见黑色定标液从针头排出。（4）定标活检：倾斜30-45度刺入黏膜，每个拟活检部位黏膜内注射定标液0.2-0.3ml。定标活检钳注射后直接回拉手柄闭合活检钳完成活检。
（5）取出的标本置入10%福尔马林溶液中固定，送病理学检查。
（6）无菌水冲洗病灶，确定无大量出血，并评估定标效果。
定标活检目前主要用于胃癌前病变的长期随访监测和基于病理组织学客观评价胃癌前病变的治疗效果；目前还未广泛应用于临床。
对于内镜下发现疑似肿瘤病变，如何活检才能取得最好的效果呢？
这里汇总了几项内镜活检与EMR/ESD标本病理结果一致性的研究，这些研究显示内镜活检与EMR/ESD标本病理结果一致性在52.7%-75.8%不等。
这可能是由于活检标本取材表浅、标本较小等因素导致诊断准确率较低。
在年Gastroenterology中有文献提出增加内镜下活检数量，诊断准确性会随之提高；之后又提出对可疑病变需额外增加活检数量以提高诊断准确性。
年又提出但多块深挖活检一方面增加出血等并发症的发生率，另一方面因活检造成的溃疡及溃疡愈合后会引起抬举征假阴性、整块切除率低等，影响治疗方案的选择及治疗效果，但目前对于胃可疑癌变的活检数量尚无统一标准。
年我国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见中提出对于可疑早期胃癌病灶的活检数量视病灶大小而定；
对于＞1cm的病灶，取标本数≥2块；
＞2cm的病灶，取标本数≥3块；
3cm的病灶，取标本数≥4块。
年我国慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识提出，对于怀疑早期肿瘤性病变的胃粘膜，建议直径2cm以下病变取1-2块活检，直径每增加1cm可增加1块活检。
年日本一项回顾性研究，通过对比例早期胃癌术前活检及内镜或手术治疗后的病理结果，发现活检2块诊断早期胃癌准确性显著高于活检1块（92.5%vs83.9%），且与病变大小无相关，而活检2块与3块在诊断准确性方面无显著差异。研究表明对早期胃癌的诊断活检2块即可。
随着染色、放大内镜的应用，年上消化道肿物诊断亚洲共识提出可对于放大-NBI镜下表现提示良性的病变可不行活检。
因此，与普通白光胃镜相比，放大、染色内镜辅助下可避免不必要的活检，并且对可疑病变的进行较为精确的活检。
但是活检数量尚无统一标准。
目前建议结合放大、染色内镜，对于可疑病变进行至少2块活检，以获得较好的诊断效果。
附记
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本文编辑：佚名
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