写在前面：慢性反复胃脘部、腹部疼痛医院就诊。
消化性溃疡的定义与流行病学
消化性溃疡（pepticulcer,PU）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变主要与黏膜被胃酸、胃蛋白酶自身消化有关，故称PU。病变可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见，还包含一些特殊类型溃疡（如隐匿型溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡等）。其发病与幽门螺杆菌（H．pylori,Hp）感染、非甾体类抗炎药（NSAIDs）关系密切，故对Hp感染者又称Hp相关性溃疡，对服用NSAIDs者又称NSAIDs相关性溃疡。本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10％在其一生中患过消化性溃疡，可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性[(2～5)：1]，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。消化性溃疡的病因与发病机制PU的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中，Hp感染、NSAIDs和阿司匹林的广泛应用是引起PU最常见的损伤因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。1.Hp感染为PU重要的发病原因和复发因素之一。不同部位的Hp感染引起溃疡的机制有所不同。在以胃窦部感染为主的患者中，Hp通过抑制D细胞活性，导致高促胃液素血症，引起胃酸分泌增加。同时，Hp也可直接作用于肠嗜铬样细胞(ECL细胞)，后者释放组织胺引起壁细胞泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。在以胃体部感染为主的患者中，Hp直接作用于壁细胞并引起炎性反应、萎缩，导致胃酸分泌减少，以及胃黏膜防御能力下降，从而造成溃疡。Hp感染者中15％发生PU，说明除了细菌毒力，遗传易感性也有一定作用。研究发现，一些细胞因子的遗传多态性与Hp感染引发的PU密切相关。2.NSAIDs和阿司匹林是PU的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。NSAIDs和阿司匹林等药物的应用日趋广泛，常被用于抗炎镇痛、风湿性疾病、骨关节炎、心脑血管疾病等，然而其具有多种不良反应。流行病学调查显示，在服用NSAIDs和阿司匹林的人群中，15％～30％会患PU。NSAIDs和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍，而老年人中PU及其并发症发生率和病死率约25％与NSAIDs和阿司匹林有关。NSAIDs和阿司匹林对胃肠道黏膜损伤的机制包括局部和系统两方面作用。局部作用为NSAIDs和阿司匹林透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子，从而造成线粒体损伤，对胃肠道黏膜产生毒性，使黏膜细胞间连接的完整性被破坏，上皮细胞膜通透性增加，从而激活中性粒细胞介导的炎性反应，促使上皮糜烂、溃疡形成；系统作用主要是NSAIDs和阿司匹林抑制环氧合酶1（COX-1），减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，氢离子反向弥散增多，进一步损伤黏膜上皮，导致糜烂、溃疡形成。3.胃酸在PU的发病中起重要作用。“无酸，无溃疡”的观点得到普遍认同。胃酸对消化道黏膜的损伤作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(basalacidoutput,BAO)、夜间酸分泌、最大酸排量(maximalacidoutput,MAO)、十二指肠酸负荷等增高的情况。胃溃疡患者除了幽门前区溃疡外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神经内分泌肿瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。4.其他药物，如糖皮质激素、部分抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发PU，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物，其亦能增加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等。5.吸烟、饮食因素、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运动异常等在PU的发生中也起一定作用。消化性溃疡的诊断临床表现：1.症状特点：慢性、周期性、节律性上腹痛中上腹痛是PU的典型症状。腹痛发生与进餐时间的关系是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要临床依据。胃溃疡饭后30min后痛,至下次餐前缓解。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。2.疼痛部位：胃溃疡在上腹偏左，十二指肠溃疡在上腹偏右；3.疼痛性质：多呈隐痛、灼痛或胀痛。常伴反酸、烧心、暖气等症状，可伴心理症候群。4.体征：上腹部有局限性压痛。胃溃疡压痛位于上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹部偏右。5.并发症：主要并发症包括上消化道出血、穿孔和幽门梗阻等，而胃溃疡是否会发生癌变则尚无定论。部分PU患者以溃疡的并发症为首诊症状。辅助检查：1.电子胃镜：胃镜检查是诊断PU最主要的方法，是确诊PU的首选方法。胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期，以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。必须指出，胃镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值。因此，对胃溃疡应常规做活组织检查，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。对不典型或难以愈合的溃疡，必要时应做进一步相关检查如胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜等明确诊断。NSAIDs溃疡以胃部多见，可分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位，溃疡形态多样,大小不一，常呈多发、浅表性溃疡。2.Ｈp感染检测对PU应常规做尿素酶试验、组织学检测，或核素标记13C或14C呼气试验等，以明确是否存在Hp感染。（1）非侵入性检测：包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。尿素呼气试验包括13C尿素呼气试验和14C尿素呼气试验，是临床常应用的非侵入性试验，具有Hp检测准确性相对较高，操作方便和不受Hp在胃内灶性分布影响等优点。但当检测值接近临界值（cut-offvalue）时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。胃部分切除术后患者用该方法检测Hp准确性显著下降可采用快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测。基于单克隆抗体的粪便抗原试验检测Hp准确性与尿素呼气试验相似，在尿素呼气试验配合欠佳人员（儿童等）检测中具有优势。常规的血清学试验检测Hp抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此其临床应用受限。消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病患者存在Hp检测干扰因素或胃黏膜Hp菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴性，而血清学试验则不受这些因素影响，阳性可视为现症感染。（2）胃镜下活检若患者无活组织检查（以下简称活检）禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为Hp检测方法。最好从胃窦和胃体各取１块活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色（HE染色）即可做出Hp感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现Hp时，可行特殊染色检查。如准备行Hp药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行Hp检测，因为这些患者也可能有Hp感染。不同时间、采用多种方法检测可取得更可靠的结果。胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低，病理提示存在活动性炎性反应时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs溃疡后，Hp感染的可能性95％。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。除血清学和分子生物学检测外，Hp检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制Hp生长，降低其活性。PPI抑制胃酸分泌，显著提高胃内pH水平，从而抑制Hp尿素酶活性。Hp检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性（快速尿素酶试验、尿素呼气试验）试验的Hp检出，造成假阴性。H2受体拮抗剂对检测结果有轻微影响，抗酸剂则无影响。血清学试验检测Hp抗体，分子生物学方法检测Hp基因，不受应用这些药物的影响。鉴别诊断：PU需与胃癌、淋巴瘤、克罗恩病、结核病、巨细胞病毒感染等继发的上消化道溃疡相鉴别。诊断思路：对怀疑有PU的患者：①确定有无溃疡存在；②辨别溃疡的良恶性；③确定溃疡的类型；④判断溃疡分期；⑤明确PU的病因；⑥了解有无合并症。参考文献：
中华消化杂志编委会.消化性溃疡诊断与治疗规范(年,西安)[J].中华消化杂志,,36(8):~.
中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(年)[J].中国中西医结合消化杂志,,26(2):~.
