病例回顾
患者，男性，65岁，阵发性胸闷胸痛4年余，间断黑便一周伴晕厥1次，于年11月7日入院。自诉4年前无明显诱因下出现阵发性胸前区隐痛，无肩背部放射痛，加重时不能平卧，夜间及活动后明显，每次持续0.5h-1h，伴冷汗、双下肢乏力，无其他不适。未就诊，自行购买芬必得，服用（1粒/次bid）后可缓解。数月来自觉症状加重，自服灵芝孢子粉胶囊（5粒/次tid）后胸闷症状再发。近一周解黑便数次（量不详），伴四肢乏力，持续不缓解，就医途中呕吐数次，咖啡色样液体，量约mL，伴晕厥一次，呼之不应，数分钟后神志转清，伴头晕，无头痛等不适，就诊于急诊。■检查示：WBC9.9×/L，N%75.80%，白蛋白32g/L，Hb27g/L，PLT×/L，CRP16.96mg/L；肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌红蛋白.0ng/mL，CKMB质量4.8ng/ml；钾3.3mmol/L，钠mmol/L，氯98mmol/L，钙2.12mmol/L，葡萄糖7.7mmol/L；凝血酶原时间14.00s，INR1.23，部分凝血酶原时间22.20s，肝肾功能无明显异常。CT示两肺陈旧性病灶，心脏增大，冠脉钙化，胆囊结石可能，大便干结。■急诊予以输血、抑酸、护胃等治疗。消化科会诊后，考虑患者病情危重，转ICU监护治疗。■患者既往间断胸闷胸痛4年余，类似晕厥摔伤史，长期服用芬必得，入院后停用。吸烟1包/天，偶有饮酒，无手术史，否认高血压、糖尿病、脑梗死及肝部和血液系统等慢性疾病史。■临床诊断：1、消化道出血，2、重度贫血，3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，4、心绞痛？5、电解质代谢紊乱（低钾低钠血症），6、低蛋白血症。■医生对于上消化道出血性疾病，尤其是老年患者，常用止血药物有哪些，如何选择？血凝酶给药频次多少使用效果更好？临床药师分析与建议患者入科后，予以氨甲环酸氯化钠注射液（mLbidivgtt）联合注射用尖吻蝮蛇血凝酶(2单位bidiv)止血，血浆2U+悬浮红细胞液2U改善低血红蛋白症状，并予抑酸护胃、保肝、营养心肌、液体支持、抗感染及蔗糖铁注射液等对症处理。患者为65岁老年患者，心功能差，消化道出血考虑为长期服用芬必得导致的凝血功能异常、胃肠道溃疡及出血。对于急性上消化道出血合并凝血功能障碍，目前治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②首先给予氨甲环酸抗纤溶；③血栓弹力图监测引导下的成分输血。对于Hb＜70g/L，血细胞比容＜25%患者而言，新鲜冰冻血浆的临床意义不言而喻，但对于老年且心功能差的患者，需要控制液体负荷时，其应用受限。血凝酶不影响正常凝血功能，用于需减少流血或止血情况，也用于预防出血，同时无深静脉血栓和重度不良事件发生风险。综合考虑心功能、容量负荷、血栓形成等因素，还要防止继发性纤维蛋白溶解，血凝酶及抗纤维蛋白溶解可优先考虑，氨甲环酸氯化钠和尖吻蝮蛇血凝酶选择合理；血红蛋白27g/L，给予血浆和悬浮红细胞液是合理的。但因尖吻蝮蛇血凝酶说明书无重复用药说明，目前也无其重复给药的相关研究，白眉蛇毒血凝酶对消化道溃疡性出血疗效较好，无明显毒副作用，对于异常出血剂量可加倍，间隔6h肌注1单位，至出血完全停止。具有高效、速效、长效及给药方便等优点，故建议将尖吻蝮蛇血凝酶改为白眉蛇毒血凝酶或凝血酶。医生采纳建议，给予注射用白眉蛇毒血凝酶（2单位bidiv）联合氨甲环酸氯化钠注射液（mLbidivgtt）止血。经过治疗，患者胃液OB弱阳性，血红蛋白63g/L，无进行性下降，无活动性出血，于11月11日拔除胃管，开放饮食；呼吸循环稳定，内环境及电解质平稳，但PT时间仍有延长，INR1.89，于11月12日停用止血药并转消化科继续治疗。针对临床常见的疑问，下篇将常用止血药按作用机理做一个分类总结，供大家参考学习，敬请
本文编辑：佚名
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