随着高分辨率内镜系统及新型内镜诊断技术(色素内镜、光染色成像、放大内镜等)的推广应用，越来越多的早期胃癌可通过内镜检查被发现，有经验的内镜医师可检出直径≤10mm甚至更小的早期胃癌病灶。
国内外的临床流行病学研究表明，早期胃癌的胃周淋巴结转移发生几率远低于进展期癌。近年来，我院对根治性切除的早期胃癌手术标本的淋巴结转移情况进行了大样本的统计学分析，提示早癌的淋巴结转移率与癌灶浸润深度直接相关。同时淋巴结转移率还与癌的分化情况、是否浸润脉管、是否有溃疡及病灶大小等因素有关。此外还表明对于分化良好、局限于黏膜内且无脉管浸润的早癌，进行内镜微创切除是安全、有效的。
ESD：消化道早癌及癌前病变的首选方法
外科手术治疗早期胃癌疗效确切，复发率低，但手术创伤大，并发症多，患者恢复慢，医疗费用较高，同时手术改变了消化道原有解剖结构，患者术后生活质量差。随着多种内镜切除治疗附件的出现，内镜微创治疗早期胃癌成为可能。
目前，内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法，其是由日本学者开发出来的一种内镜微创切除新技术，可一次性完整切除直径大于2cm的黏膜病变，切除深度可包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，这一技术可以实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。充分体现微创治疗的优越性，也符合外科微创的发展方向。
ESD治疗早期胃癌的操作方法
确定病变范围和深度首先进行常规内镜检查了解病灶的部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。
标记(marking) 确定病变范围后，距病灶边缘约3～5mm处应用氩气刀、针刀、钩刀等进行电凝标记。
黏膜下注射(injection)于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，抬举病灶与肌层分离，有利于完整地切除病灶，而不损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。注射液体有生理盐水(含少量肾上腺素和靛胭脂)、甘油果糖、透明质酸钠等。
切开(incision)沿标记点外侧缘切开病变周围正常黏膜、黏膜下层直至切开周围全部黏膜。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后进行电凝止血。
黏膜下剥离(dissection)根据不同的病变部位和术者的操作习惯，选择不同的刀具(海博刀、IT刀、Hook刀等)进行黏膜下剥离。随着时间的延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时反复进行黏膜下注射。术中反复黏膜下注射可以维持病灶的充分抬举，按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。剥离过程中利用透明帽推开黏膜下层组织，以便更好显露剥离视野。
创面处理(woundmanagement)病变剥离后，对创面上所有可见血管以止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等进行预防性电凝处理。对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，应行金属夹夹闭处理。
ESD适应证
理论上讲，ESD的适应证是无淋巴结转移的早期胃癌，但如何鉴别早期胃癌有无淋巴结转移并不十分容易。日本开展早期胃癌ESD至今已十年有余，适应证也几经变化。ESD在国内遍地开花开展的同时，也存在着适应证放宽的现象(诊断性ESD，低、未分化腺癌ESD等)。为了进一步规范国内ESD技术的开展，年8月由医院内镜中心牵头制定的《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》，其中将早期胃癌ESD的手术适应证制定如下：
不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
肿瘤直径≤30mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌。
肿瘤直径≤20mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。
大于20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。
EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。
高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。
ESD的术前评估
术前评估比ESD操作本身更为重要。染色放大内镜或窄带成像有助于确定病灶的性质和范围，超声内镜(EUS)可获得消化道管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，有助于判断癌灶的浸润深度。有经验的内镜医师，单借助染色放大内镜或窄带成像+放大内镜也可判断病变浸润的深度，准确率与EUS相当。
ESD并发症的处理
ESD治疗早期胃癌并发症主要包括出血、穿孔与疼痛。术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。
出血是ESD治疗最常见的并发症，其中以术中出血较为常见，ESD术中出血以胃部上1/3的病变较常见；迟发性出血表现为术后0～30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关，绝大部分术后出血都可再次通过内镜止血成功。胃ESD穿孔率为1.2%～9.7%，技术较为成熟的治疗中心一般为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。
ESD切除标本的评价
ESD治疗的一大优势是可以整块切除病变，进行较为详细的病理诊断。病理诊断的内容包括病变的性质，是否为癌？如果是癌，为何种分化程度的癌；癌灶向四周浸润的范围；癌灶浸润的深度，是否浸润黏膜下层或固有肌层；标本的四周切缘和基底切缘是否有癌细胞累及；淋巴管和微血管是否有受累等。详细的病理诊断可为早癌分期提供依据，并能帮助内镜医师判断该患者是否已属治愈，或是否需要进一步追加外科手术治疗等。
在处理ESD切除的标本时，先将标本展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周，然后再浸泡于福尔马林。以2mm间隔连续平行切片,然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘，是否有淋巴管和血管受累等。
术后随访
早期胃癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和相关影像学检查。无残留或复发者以后每年一次连续随访，有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访一次，病变完全清除后每年一次连续随访。
作者：陈巍峰周平红医院内镜中心
来源：《肿瘤医学论坛》胃癌频道期
组稿专家：胃癌频道执行主编梁寒
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本文编辑：佚名
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